Oppsummering Navn/fødselsår [206] [207] – Født [211] Epostadresse [208] Sivilstand [212] Barn / antall (hvis aktuelt) [213] / [214] Utdanning [216] Yrke/arbeidssituasjon [217] Vurdering av egen økonomi [218] Har du smerter [220] Når startet smertetilstanden [221] Gradering av alvorlighetsgrad for problemer siste uke : Utmattelse [223] Problemer med å tenke og huske [224] Våkner opp trett (ikke uthvilt) [225] Har du vært plaget med noen av de følgende symptomene i løpet av de siste 6 månedene? Smerte/krampe nedre del av magen [227] Depresjon [228] Hodepine [229] Din gradering av smerte og ømhet Du har merket av for: [231] Har symptomene nevnt over vært tilstede i minst 3 måneder? [233] Helseproblemer siste 30 døgn Angst [240] / [241] dager Nedtrykt/ depresjon [242] / [243] dager Generelle spørsmål om tilstand siste 7 døgn 1. Har du kunnet handle i butikken? [246] 2 . Har du kunnet ta klesvask med vaskemaskin og tørketrommel? [247] 3. Har du kunnet ordne med måltider og lage mat? [248] 4. Har du kunnet vaske opp tallerkener/ kjøkkenutstyr for hånd? [249] 5. Har du kunnet støvsuge et teppe? [250] 6. Har du kunnet re opp din egen seng? [252] 7. Har du kunnet gå mer enn 1 kilometer? [251] 8. Har du kunnet besøke venner eller slektninger? [253] 9. Har du kunnet gjøre hagearbeid? [254] 10. Har du kunnet kjøre bil? [255] 11. Har du kunnet gå opp trapper? [256] 12. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager følte du deg bra? [257] 13. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager arbeidet du ikke, inkludert husarbeid? [258] 14. Hvor mye er din evne til å arbeide, inkludert husarbeid, redusert av smerter? [259] (gradert fra 0 til 10) 15. Hvor mye smerter har du på en skala fra "ingen smerter" til "veldig sterke smerter"? [260] (gradert fra 0 til 10) 16. Hvor sliten har du vært? [261] (gradert fra 0 til 10) 17. Hvordan har du følt deg når du sto opp om morgenen? [262] (gradert fra 0 til 10) 18. Hvor ille har stivheten din vært? [263] (gradert fra 0 til 10) 19. Hvor nervøs eller engstelig har du følt deg? [265] (gradert fra 0 til 10) 20. Hvor deprimert eller nedfor har du følt deg? [264] (gradert fra 0 til 10) Hvis opplysningene er riktige kan du sende inn spørreundersøkelsen ved å klikke på «Send»-knappen under for å sende dine svar til NFF.