Oppsummering

Navn/fødselsår

[206] [207] – Født [211]

Epostadresse

[208]

Sivilstand

[212]

Barn / antall (hvis aktuelt)

[213] / [214]

Utdanning

[216] 

Yrke/arbeidssituasjon

[217] 

Vurdering av egen økonomi

[218] 

Har du smerter

[220] 

Når startet smertetilstanden

[221] 

Gradering av alvorlighetsgrad for problemer siste uke :

Utmattelse

[223] 

Problemer med å tenke og huske

[224] 

Våkner opp trett (ikke uthvilt)

[225] 

Har du vært plaget med noen av de følgende symptomene i løpet av de siste 6 månedene?

Smerte/krampe nedre del av magen

[227] 

Depresjon

[228] 

Hodepine

[229] 

Din gradering av smerte og ømhet

Du har merket av for:

[231]

Har symptomene nevnt over vært tilstede i minst 3 måneder?

[233]

Helseproblemer siste 30 døgn

Angst

[240] / [241] dager

Nedtrykt/ depresjon

[242] / [243] dager

Generelle spørsmål om tilstand siste 7 døgn

1. Har du kunnet handle i butikken?

[246]

2 . Har du kunnet ta klesvask med vaskemaskin og tørketrommel?

[247]

3. Har du kunnet ordne med måltider og lage mat?

[248]

4. Har du kunnet vaske opp tallerkener/ kjøkkenutstyr for hånd?

[249]

5. Har du kunnet støvsuge et teppe?

[250]

6. Har du kunnet re opp din egen seng?

[252]

7. Har du kunnet gå mer enn 1 kilometer?

[251]

8. Har du kunnet besøke venner eller slektninger?

[253]

9. Har du kunnet gjøre hagearbeid?

[254]

10. Har du kunnet kjøre bil?

[255]

11. Har du kunnet gå opp trapper?

[256]

12. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager følte du deg bra?

[257]

13. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager arbeidet du ikke, inkludert husarbeid?

[258]

14. Hvor mye er din evne til å arbeide, inkludert husarbeid, redusert av smerter?

[259] (gradert fra 0 til 10)

15. Hvor mye smerter har du på en skala fra "ingen smerter" til "veldig sterke smerter"?

[260] (gradert fra 0 til 10)

16. Hvor sliten har du vært?

[261] (gradert fra 0 til 10)

17. Hvordan har du følt deg når du sto opp om morgenen?

[262] (gradert fra 0 til 10)

18. Hvor ille har stivheten din vært?

[263] (gradert fra 0 til 10)

19. Hvor nervøs eller engstelig har du følt deg?

[265] (gradert fra 0 til 10)

20. Hvor deprimert eller nedfor har du følt deg?

[264] (gradert fra 0 til 10)

Hvis opplysningene er riktige kan du sende inn spørreundersøkelsen ved å klikke på «Send»-knappen under for å sende dine svar til NFF.