Navn/fødselsår
[206] [207] – Født [211]
Epostadresse
[208]
Sivilstand
[212]
Barn / antall (hvis aktuelt)
[213] / [214]
Utdanning
[216]
Yrke/arbeidssituasjon
[217]
Vurdering av egen økonomi
[218]
Har du smerter
[220]
Når startet smertetilstanden
[221]
Gradering av alvorlighetsgrad for problemer siste uke :
Utmattelse
[223]
Problemer med å tenke og huske
[224]
Våkner opp trett (ikke uthvilt)
[225]
Har du vært plaget med noen av de følgende symptomene i løpet av de siste 6 månedene?
Smerte/krampe nedre del av magen
[227]
Depresjon
[228]
Hodepine
[229]
Din gradering av smerte og ømhet
Du har merket av for:
[231]
Har symptomene nevnt over vært tilstede i minst 3 måneder?
[233]
Helseproblemer siste 30 døgn
Angst
[240] / [241] dager
Nedtrykt/ depresjon
[242] / [243] dager
Generelle spørsmål om tilstand siste 7 døgn
1. Har du kunnet handle i butikken?
[246]
2 . Har du kunnet ta klesvask med vaskemaskin og tørketrommel?
[247]
3. Har du kunnet ordne med måltider og lage mat?
[248]
4. Har du kunnet vaske opp tallerkener/ kjøkkenutstyr for hånd?
[249]
5. Har du kunnet støvsuge et teppe?
[250]
6. Har du kunnet re opp din egen seng?
[252]
7. Har du kunnet gå mer enn 1 kilometer?
[251]
8. Har du kunnet besøke venner eller slektninger?
[253]
9. Har du kunnet gjøre hagearbeid?
[254]
10. Har du kunnet kjøre bil?
[255]
11. Har du kunnet gå opp trapper?
[256]
12. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager følte du deg bra?
[257]
13. Av de 7 dagene den siste uken, hvor mange dager arbeidet du ikke, inkludert husarbeid?
[258]
14. Hvor mye er din evne til å arbeide, inkludert husarbeid, redusert av smerter?
[259] (gradert fra 0 til 10)
15. Hvor mye smerter har du på en skala fra "ingen smerter" til "veldig sterke smerter"?
[260] (gradert fra 0 til 10)
16. Hvor sliten har du vært?
[261] (gradert fra 0 til 10)
17. Hvordan har du følt deg når du sto opp om morgenen?
[262] (gradert fra 0 til 10)
18. Hvor ille har stivheten din vært?
[263] (gradert fra 0 til 10)
19. Hvor nervøs eller engstelig har du følt deg?
[265] (gradert fra 0 til 10)
20. Hvor deprimert eller nedfor har du følt deg?
[264] (gradert fra 0 til 10)
Hvis opplysningene er riktige kan du sende inn spørreundersøkelsen ved å klikke på «Send»-knappen under for å sende dine svar til NFF.