Tema for denne artikkelen er hvilke særlige utfordringer man kan møte dersom man blir ufør som følge av sykdommen fibromyalgi, og fremmer krav om erstatning under en uføreforsikring som man har tegnet i et forsikringsselskap.
Tekst og bilde: Christian A. Kramer
Hva er en privat uføreforsikring?
Vi starter med å avgrense mot offentlige ordninger, primært folketrygdens uføreytelser som forvaltes av NAV. Jeg viser til advokatens spalte i nr. 1/2014, hvor kollega Gro Sandvold har skrevet om fibromyalgi som anerkjent sykdom ved uførepensjon.
Det som faller innenfor, er forsikringsordninger som tegnes individuelt eller kollektivt, f.eks. gjennom et ansettelsesforhold, og som gir erstatning for det tilfelle at du blir arbeidsufør på grunn av sykdom.
En uføreforsikring kan gi erstatning i form av en engangsutbetaling, og kalles da «uførekapital», eller man kan tegne en «uførerente/livrente» som vil gi periodevise utbetalinger frem til man når en viss alder som er avtalt på forhånd.
Lovverket inneholder en god del regler og begrensninger for avtaler om uføreforsikring, og krav som kan fremmes under slike forsikringer. Den sentrale loven er forsikringsavtaleloven, som ble vedtatt i 1989. Loven sier bl.a. at selskapet ikke har anledning til å inngå avtaler som gir dårligere rettigheter enn det som loven gir.
Men innenfor lovens rammer, gis det et nokså fritt spillerom til å avtale rettigheter, plikter og begrensninger. Et eksempel på slike begrensninger, er klausuler om hvilke diagnoser som IKKE gir rett til erstatning under forsikringen, selv om du er blitt arbeidsufør som følge av sykdom. Denne begrensningen, er noe av det jeg skal se nærmere på her.
Problemstilling
Grunnen til at jeg velger å skrive om nettopp dette temaet, er opplysninger fra NFF om at flere av medlemmene opplever problemer med dekning under uføreforsikring. Jeg vil derfor se litt på hvilke problemer som kan oppstå, i forbindelse med krav under uføreforsikringen, når man lider av fibromyalgi.
Allerede her vil jeg presisere at det ikke finnes noen generelle regler som sier at man ikke kan få utbetaling under en uføreforsikring når man blir ufør som følge av fibromyalgi. Med mindre det foreligger særlige grunner til å gjøre unntak fra dekningen, vil arbeidsuførhet som skyldes sykdommen og dens konsekvenser, gi tilsvarende ytelser som ved andre sykdoms- eller skadetilfeller.
Hovedspørsmålet mitt er i hvilke situasjoner selskapet kan nekte deg utbetaling under forsikringen når arbeidsuførhet oppstår.
Dernest er det spørsmål om hva man kan gjøre for å sikre seg mot ubehagelige overraskelser den dagen man skal fremme krav, og hvordan man bør møte selskapets innsigelser.
Rettslige rammer
Uføreforsikringer er personforsikringer, slik det er definert i forsikringsavtaleloven, i motsetning til såkalte skadeforsikringer (FAL § 10-1). Det har betydning for hvilke av lovens bestemmelser som skal gjelde.
Loven gir en del rettigheter som man bør være oppmerksom på. Jeg kan nevne rett til informasjon og råd i forbindelse med tegning av forsikring (FAL § 11-1) og i forsikringstiden (§ 11-3), beskyttelse mot ulovlig forskjellsbehandling (FAL § 12-12) samt særlige regler om foreldelse (§ 18-5 og 18-6) og rett til nemndsbehandling (§ 20-1).
Loven gir også forsikringstaker noen viktige plikter. En av disse, er plikten til å gi selskapet opplysninger om egen helse (§ 13-1 a). Basert på de opplysninger som gis, kan selskapet begrense dekningen. Dersom man allerede har fått diagnosen fibromyalgi, vil ikke en uføreforsikring gi noen utbetaling som følge av samme sykdom.
Dette ligger i forsikringens natur, man får ikke erstatning for noe som har skjedd før forsikringen er tegnet. En forsikring kan sammenliknes med et veddemål, og selskapene inngår ikke veddemål som er tapt på forhånd.
Dersom du i skjema ved søknad om uføreforsikring, eller på annen måte har opplyst til selskapet at du lider av sykdommen fibromyalgi, vil det som regel spesifikt stå i forsikringsbeviset at uførhet som skyldes denne sykdommen ikke gir utbetaling under forsikringen.
Jeg vil gjøre spesielt oppmerksom på at forsikringsselskapet ikke har lov til å be om helseopplysninger som ligger mer enn ti år tilbake i tid (FAL § 13-1 b). Og helseopplysninger som forsikringsselskapet har samlet inn i strid med lov, f.eks. ved en krenkelse av personvernet, kan de ikke bruke mot deg (FAL § 13-1 c).
Men det er ikke bare i det tilfelle at du allerede er diagnostisert med sykdommen fibromyalgi før forsikring tegnes, at selskapet kan nekte deg dekning. Enkelte selskaper opererer også med generelle unntak fra uføredekning, ved fibromyalgi og andre sykdommer.
Disse selskapene har altså utviklet en policy, som fratar deg rettigheter dersom du skulle rammes av bl.a. fibromyalgi. Jeg er usikker på hvor utbredt denne praksisen er, men i forbindelse med mitt arbeid med denne artikkelen, var det ikke vanskelig å finne eksempler på generelle forsikringsvilkår som utelukker dekning ved uførhet som skyldes fibromyalgi.
Etter hva jeg kan bedømme, er det ikke rettslige skranker som tilsier at selskapet ikke kan gjøre slike generelle avgrensninger. Her må man ved individuelle avtaler spørre spesifikt om hvilke sykdommer som er unntatt fra dekning, før man tegner forsikringen. Man bør også alliere seg med arbeidsgiver i forbindelse med valg av forsikringsselskap til kollektive avtaler, og de som har muligheten, kan ta det opp med fagforeningene. Her handler det om å utøve forbrukermakten, slik at denne type generelle unntak ikke brer om seg.
Tenk deg at du har betalt din premie samvittighetsfullt i alle år, eller du har stått som medlem av en kollektiv forsikringsordning gjennom ditt arbeidsforhold, og trodd at du hadde økonomisk trygghet dersom du skulle rammes av uførhet. Så kommer det en dag hvor sykdommen er blitt så alvorlig at du ikke lenger klarer å forsørge deg selv ved arbeid, og du fremmer krav mot selskapet i god tro. Stort er sjokket, og svart er fortvilelsen, når du får beskjed om at akkurat din sykdomstilstand, nei den er ikke dekket under forsikringen.
For å unngå å havne i denne situasjonen, er det viktig at du velger forsikringsselskap med omhu, og at du går grundig igjennom vilkårene som gjelder i avtalen. Still spørsmål til selskapet, gjerne skriftlig. Selskapet har lovbestemt plikt til å gi deg informasjon og råd, og om de svarer feil eller ikke svarer på det du spør om, kan du ha bedre kort på hånden den dagen tvisten oppstår.
Men gitt at man har en begrensning i sin forsikringsavtale, som gjør at man ikke får dekning ved uførhet som skyldes fibromyalgi; står man da helt uten dekningsmuligheter?
Ikke nødvendigvis. Dersom arbeidsuførheten skyldes sykdommen, og kun denne, så er det vanskelig å oppnå dekning.
Men man kan tenke seg at man er utsatt for en ulykke, eller utvikler en sykdom i tillegg til den sykdommen som er særskilt unntatt fra dekning. I så fall blir det sentrale spørsmålet; hva skyldes uførheten?
Her må vi ha medisinsk hjelp for å kunne svare. Dersom det oppstår et slikt spørsmål om «medisinsk årsakssammenheng» i forsikringssaken, så vil selskapet ofte betale for en spesialistutredning som kan gi svar.
Valget av spesialist, kan være viktig. Det er som regel snakk om en lege som må inneha de nødvendige faglige kvalifikasjoner, og det bør være en person som er uavhengig i relasjon til partene. At en og samme spesialist har svært mange oppdrag for forsikringsselskapet, kan føre til uheldige bindinger. Selskapene bruker ofte egne ansatte leger/spesialister til å foreta en innledende vurdering, men slike interne vurderinger er klart nok ikke uavhengige.
Men enda viktigere enn spesialistens undersøkelser, vil det være å kunne dokumentere hvordan sykdommen eller skaden som har medført uførhet, har oppstått eller utviklet seg. Gjennom Høyesteretts praksis, kan vi se hvordan bevisene vurderes. (Rt. 1998 s 1565) Journaler fra fastlege og sykehus vil generelt sett gi mye informasjon om helseutviklingen over tid. Derfor anbefaler jeg å kontakte fastlegen dersom man opplever en forverring av helsetilstanden, som følge av skade eller annen sykdom. Be gjerne legen om å vurdere konkret om det kan være andre årsaker til helseplagene enn fibromyalgisykdommen.
Hvis man etter undersøkelse av journaler og etter spesialistutredninger kommer frem til at det er andre årsaker til uførheten enn sykdom som spesifikt er unntatt fra dekning, så vil man kunne få dekning under uføreforsikringen.
Det kan også tenkes at forsikringsselskapet nekter dekning under uføreforsikringen uten at fibromyalgi er eksplisitt unntatt etter avtalen. Dersom avtalen er uklar, så har Høyesterett uttalt at slik uklarhet skal gå ut over selskapet, og ikke den som er forsikret (Rt. 1997 s. 1807).
Men selskapet kan i kollektive avtaler begrense sitt ansvar til ikke å gjelde arbeidsuførhet som inntrer innen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom eller lyte som medlemmet allerede hadde og som det må antas at medlemmet kjente til (FAL § 19-10)
I slike tilfeller er det forsikringsselskapet som må bevise at sikrede hadde den aktuelle sykdommen allerede ved innmelding i den kollektive forsikringen (NOU 1983:56)
Da blir tidligere journaler som viser hvilke helseplager som tidligere har foreligget, viktig bevismateriale.
En annen grunn til at selskapet kan nekte forsikringsdekning, er at man har gitt mangelfulle eller uriktige opplysninger til selskapet i forbindelse med forsikringstegningen (§ 13-2) Også her blir det er spørsmål om bevisvurderingen, hvor journalopplysninger har stor betydning.
Dersom forsikringsselskapet står fast på at uførheten skyldes sykdom som er unntatt fra forsikringsdekning, til tross for at det foreligger medisinske opplysninger som trekker i annen retning, eller om selskapet på annet grunnlag nekter å foreta oppgjør, kan det være fornuftig å bringe saken inn for «Finansklagenemnda Person». Finansklagenemnda er et bransjebasert utenrettslig tvisteløsningsorgan som har som hovedformål å behandle tvister som oppstår mellom finansforetak og deres kunder (finkn.no). Behandlingen av sakene er kostnadsfri, men man må i utgangspunktet dekke egne advokatkostnader. Egne utgifter til rettshjelp, kan man imidlertid etter omstendighetene få dekket gjennom rettshjelpsforsikringer, som de fleste har innbakt i andre forsikringer, eller fri rettshjelp som bl.a. kan gi rettigheter i saker om personskade.
Får man medhold i Finansklagenemnda, vil forsikringsselskapene normalt rette seg etter vedtaket. I motsatt fall kan man bringe saken inn for domstolene, og i slike tilfeller er forsikringsselskapene forpliktet til å betale både egne og dine sakskostnader (Bransjenorm forsikring).
Konklusjon og anbefalinger
Oppsummeringsvis kan vi konkludere med følgende:
Vær grundig ved valg av forsikringsselskap og innmelding i kollektiv forsikringsordning med uføredekning. Enkelte selskaper opererer med generelle og eksplisitte unntak fra dekning ved uførhet som skyldes fibromyalgi.
Dersom du har en forsikringsordning hvor uførhet som skyldes fibromyalgi er unntatt fra dekning, så er det viktig å få dokumentert dersom du får medisinske plager som ikke skyldes denne sykdommen, men annen skade eller sykdom. Ta kontakt med fastlegen.
Dersom selskapet nekter deg dekning i strid med forsikringsavtalen eller loven, så bring saken inn for Finansklagenemnda. Ta eventuelt kontakt med advokat for konkret bistand.